体験レッスン

★受講者タイプをお選びください ※大人ダンスは中学生以上対象になります。（必須）

キッズダンス 大人ダンス

★お名前（必須）

★お名前（ふりがな）（必須）

保護者のお名前　
※年中さん（5歳）から小学校生の方は
ご記入お願いします。

保護者のお名前（ふりがな）　
※年中さん（5歳）から小学校生の方は
ご記入お願いします。

★メールアドレス（必須）

お子様の性別　
※年中さん（5歳）から小学校生の方は
ご記入お願いします。

男の子 女の子

お子様のご年齢　
※年中さん（5歳）から小学校生の方は
ご記入お願いします。

5歳 6歳 7歳 8歳 9歳 10歳 11歳 12歳

お子様の学年　
※年中さん（5歳）から小学校生の方は
ご記入お願いします。

年中 年長 小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生

【年中さん（5歳）から小学校生対象】
体験レッスン・見学を希望の方は以下から
お選びください。※複数選択可能

火曜日 ゆうゆう上高井戸館 15:45〜16:15 体験クラス 水曜日 大宮前体育館多目的室 16:00〜16:20 体験クラス 木曜日 高井戸地域区民センター集会室 16:00〜16:20 体験クラス 金曜日 富士見ケ丘アパートメント集会室 16:00〜16:20 体験クラス 日曜日 高井戸地域区民センター集会室 9:50〜10:30 エンジェルクラス（ダウン症児） 日曜日 高井戸地域区民センター集会室 10:30〜10:50 体験クラス 日曜日 高井戸地域区民センター集会室 16:00〜16:45 ブレイクダンス体験クラス

★【大人クラス（中学生以上対象）】
体験レッスン・見学を希望の方は以下から
お選びください。

火曜日 ゆうゆう上高井戸館 17:00～18:00 大人クラス体験

★体験レッスン第1希望日（必須）

★体験レッスン第2希望日（必須）

★体験レッスン第3希望日（必須）

★ATUSSY DANCEを知ったきっかけ（必須）

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受講目的、好きな曲、習い事、ダンス経験をご記入ください（任意）

備考（ご質問・メッセージなど自由にご記入ください。）（任意）

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